DADOS DO VEÍCULO
Tipo:
Marca:
Modelo: 
Portas:
2/3 P
4/5 P
Ano fabricação:
Ano modelo:
0 Km?
Combustível:
Placa:
Chassi:
[Obrigatório informar a placa ou chassi se
"usado"]
Isenção fiscal:
Bloqueador/Rastreador:
Veículo blindado:
Veículo
possui Kit Gás ?:
Situação
financeira do veículo:
Uso
do veículo:
Quantidade
na residência:
veículo(s)
CEP de circulação:
CEP de pernoite:
Tipo de
residência:
Garagem na
residência:
Garagem no
trabalho:
Garagem no
colégio/faculdade:
SEGURO E APÓLICE ANTERIOR
Nome do Segurado:
CPF Nº:
ou
CNPJ Nº:
Data
de nascimento:
Seguradora anterior:
Término de
vigência da apólice:
Sinistro na apólice anterior ?
NÃO
SIM
Se "SIM",
quantidade de sinistros:
Classe de bônus da atual apólice:
Renovação PORTO SEGURO
informar em
comentário adicional:
Apólice: formato "531-00-000000"
Código
CI da apólice: "14 dígitos"
Cláusulas
Opcionais:
Assistência 24 hs
Carro reserva
Só
Vidros
Vidros, lanternas, faróis e retrovisores
Acessórios do
veículo:
Carroceria: R$
Blindagem: R$
Kit
Gás: R$
Franquia pretendida:
[marque
apenas uma opção]
Franquia obrigatória (básica)
Franquia reduzida (metade)
Franquia majorada (o dobro)
Danos
a terceiros:
[pessoa que não dependa economicamente do segurado]
RCF [Danos Materiais]
RCF [Danos Corporais]
RCF [Danos
Morais]
Danos
a ocupantes do veículo:
Acidentes Pessoais a Passageiros
PROPRIETÁRIO E CONDUTORES
PROPRIETÁRIO
Nome do Proprietário:
CPF Nº:
ou
CNPJ Nº:
Data de
nascimento:
Relação com o segurado:
PRINCIPAL CONDUTOR
Nome do condutor:
CPF Nº:
Data de nascimento:
Sexo:
Estado civil:
Profissão:
Relação com o segurado:
DEMAIS CONDUTORES
[Apontar só se
idade 18 à 26 anos]
2º CONDUTOR
Sexo:
Idade:
anos
Tempo
CNH: anos
CPF Nº:
3º CONDUTOR
Sexo:
Idade:
anos
Tempo
CNH: anos
CPF Nº:
SE TIVER ALGUM COMENTÁRIO ADICIONAL, INFORME NO
ESPAÇO ABAIXO
Solicitante:
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PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO |