DADOS DO VEÍCULO
Tipo:
Modelo: 
Ano modelo:
0 Km?
Placa:
Chassi:
Isenção fiscal:
Veículo blindado
?
Valor: R$
Veículo
possui Kit Gás ?
Valor
R$
Para
caminhão informar:
Valor
da Carroceria: R$
Situação
financeira do veículo:
Uso
do veículo:
CEP de circulação:
CEP de pernoite:
Tipo de
residência:
Garagem na
residência:
Garagem no
trabalho:
Garagem no
colégio/faculdade:
SEGURO E APÓLICE ANTERIOR
Nome do Segurado:
CPF Nº:
ou
CNPJ Nº:
Seguradora anterior:
Término de
vigência da apólice:
Sinistro na apólice anterior ?
NÃO
SIM
Se "SIM",
quantidade de sinistros:
Classe de bônus da atual apólice:
Renovações
informar em comentários adicionais:
Nº da Apólice e Código
CI da apólice "14 dígitos"
Danos
a terceiros:
[pessoa que não dependa economicamente do segurado]
RCF [Danos Materiais]
RCF [Danos Corporais]
RCF [Danos
Morais]
Danos
a ocupantes do veículo:
Acidentes Pessoais a Passageiros
PROPRIETÁRIO E CONDUTORES
PROPRIETÁRIO
[deixar
em branco se for o mesmo do segurado]
Nome do Proprietário:
CPF Nº:
ou
CNPJ Nº:
Relação com o segurado:
PRINCIPAL CONDUTOR
[deixar
em branco se for o mesmo do proprietário]
Nome do condutor:
CPF Nº:
Sexo:
Estado civil:
Relação com o segurado:
DEMAIS CONDUTORES
[Informar só o mais jovem se
idade de 18 à 26 anos]
Sexo:
Idade:
anos
Tempo
CNH: anos
CPF Nº:
SE TIVER ALGUM COMENTÁRIO ADICIONAL, INFORME NO
ESPAÇO ABAIXO
Solicitante:
E-mail:
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