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Formulário para solicitação de cálculo
"Seguro de Bikes"

   DADOS  DA  BIKE

 Fabricante:
  
 Modelo:
  
 Material do Quadro:
 
 Tipo:
 Manual
 Elétrica menor que 800 watts
 Ano fabricação:
     0 Km?
 Configuração original modificada ?:
  [Marque mais de um se necessário]
 Quadro
 Garfo
 Freios
 Câmbio
 Selim
 Pedivela
 Canote
 Mesa
 Guidão
 Trocador dianteiro
 Trocador traseiro
 Cubos
 Rodas
 Pedal
 Pneus
 Cor
 Nº de marchas
 Clip
 Local de compra:
 
 Nº de série:
  
 Valor de Mercado:
 

     UTILIZAÇÃO  DA  BIKE 

 Uso:
 
  [Se "OUTROS" informar abaixo]
  

 Local de uso:
 
  [Se "OUTROS" informar abaixo]
  
 Frequencia de uso:
 
 Modalidade:
 
  [Se "OUTROS" informar abaixo]
  
 Participa de competições ?
  NÂO  SIM
  [Se SIM informar o tipo abaixo]
  

     DADOS    DO    PROPRIETÁRIO

 Nome:
 
 CPF Nº:
 
 Data de nascimento:
  
 Sexo:
 
 Estado civil:
 
 Profissão:
 
 
 SE TIVER ALGUM COMENTÁRIO ADICIONAL, INFORME NO ESPAÇO ABAIXO
 
 Solicitante:  *
 
 E-mail:  *
  
 * PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO

O Seguro compreende além dos danos por acidente, "Roubo", "Furto qualificado" e "Danos materiais/pessoais causados a terceiros".

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