Tipo de Seguro:
Cobertura do Seguro:
CLÁUSULA "A"
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CLÁUSULA "B" 
CLÁUSULA "C" 
Incoterm:
Verbas
a Segurar: 
CUSTO
FRETE
SEGURO
[só marque se Exportação]
DESPESAS
LUCROS
ESPERADOS
TRIBUTOS
[Importação]
II:
%
IPI:
%
ICMS:
%
PIS/COFINS [de acordo
com a Legislação]
TRIBUTOS
[Exportação]
Conforme Legislação do País
%
Mercadoria:
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Container:
Embalagem:
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Valor
do Custo:
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Valor
do Frete:
[só
marque se Importação]
Moeda de contratação do Seguro:
NACIONAL (R$)
ESTRANGEIRA
País de Origem/Destino:
Estado de
Origem/Destino:
SE TIVER
ALGUM COMENTÁRIO ADICIONAL INFORME NO ESPAÇO ABAIXO
Nome do Importador:
CNPJ Nº:
Solicitante:
E-mail:
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